Новости

Нарушение водно-электролитного обмена у пациентов с метаболическим синдромом

Метаболический синдром (МС) определяется как комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, в основе которых лежат инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия [1]. Согласно данным ВОЗ, число больных МС в Европе составляет 40–60 млн человек. В индустриальных странах распространенность МС среди населения старше 30 лет достигает 10–25% [2, 3].
Как показали исследования последних лет, жировая ткань обладает ауто- , пара- и эндокринной функциями и секретирует большое количество биологически активных веществ, которые могут вызывать развитие сопутствующих ожирению осложнений [4]. Попытки установить факторы, ответственные за развитие МС, привели к выделению трех равноценных компонентов: глюкозоинсулиновой ассоциации, липидного компонента и гипертензивного компонента [5]. Патофизиология МС обусловлена уменьшением чувствительности к инсулину, расстройствами функции симпатической нервной системы, системы альдостерона-ангиотензина-ренина и натрийуретических пептидов [6]. Активно изучаются и другие составляющие МС. Некоторые авторы рассматривают в составе МС гиперандрогению у женщин, обеспечивающую высокий уровень свободного тестостерона, гиперурикемию как индикатор метаболических сдвигов атеро- и диабетогенной направленности [7]. Взаимодействие жировой ткани, гипоталамо-гипофизарного комплекса и надпочечника играют главную роль в контроле чувства насыщения, обмена глюкозы, депонирования липидов и баланса энергии. Нарушения в системе адренокортикальных связей вносят вклад в развитие МС на паракринном и системном уровне, вызывая дисрегуляцию органов, чувствительных к альдостерону и андрогенам, включая жировую ткань [8]. Таким образом, МС – это комплекс динамических нарушений, который, имея в основе инсулинорезистентность и ожирение, может вызывать другие метаболические сдвиги или усугублять уже имеющиеся [9].
При МС блокируются трансмембранные ионообменные механизмы (Na± , K± и Са2±зависимой АТФазы). В результате повышается содержание внутриклеточного Na+ и Са2+, уменьшается содержание K+, что приводит к увеличению чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям; повышается реабсорбция Na+ в проксимальных и дистальных канальцах нефрона, способствуя задержке жидкости и развитию гиперволемии, а также повышению содержания Na+ и
Са2+ в стенках сосудов [10]. Поражение почек при МС регистрируют в 21,1% случаев. Выявлено, что у больных МС по мере снижения функции почек усугубляется выраженность нарушений липидного обмена и нарастает уровень артериального давления, что повышает возникновение кардиоваскулярных осложнений [8]. Развитию сопутствующей дисфункции эндотелия способствуют недостаточная продукция оксида азота в сосудистой стенке и его инактивация [11].
Широкая распространенность МС, его тесная связь с образом жизни и высокая смертность от его последствий (ИБС, артериальная гипертензия) обусловливают повышенный интерес к нему врачей и пациентов всех стран в плане своевременной диагностики, лечения и разработки целенаправленной программы профилактики.
Материалы и методы. Обследование с использованием клинических, инструментальных и лабораторных методов было проведено 112 мужчинам с МС (основная группа) и 42 здоровым добровольцам (контрольная группа). Средний возраст пациентов – 41,4±3,2 года. Определяли уровень мочевины, креатинина и параметры водно-электролитного статуса (натрий, калий, хлориды, осмолярность) в сыворотке крови и моче. Сыворотку получали из крови, взятой натощак, до исследования замораживали и хранили при -20оС. Суточную мочу собирали в сухую чистую емкость с консервантом. Осмолярность определяли на криоскопическом осмометре Osmomat 030, концентрацию электролитов – на автоматическом анализаторе EasyLyte (“Medica”, США), уровень креатинина и мочевины – на анализаторе Hitachi 902 кинетическим методом с использованием тест-наборов фирмы
“Roche Diagnostics”. Альдостерон, адренокортикотропный гормон (АКТГ), нейтрофильный желатиназаассоциированный липокалин (НГАЛ), кортизол, β2-микроглобулин, вазопрессин в сыворотке крови и микроальбумин в моче определяли при помощи иммуноферментного анализа.
Для диагностики МС использовали критерии Национального института здоровья США (2001).
Основной признак: абдоминальный тип ожирения – окружность талии более 102 см. Дополнительные критерии: артериальная гипертония, гипертриглицеридемия, снижение уровня ХС ЛПВП, гипергликемия натощак. Диагноз МС устанавливали при наличии основного и двух дополнительных критериев.
 Результаты и обсуждение. Как видно из представленных в табл. 1 данных, большинство изученных
биохимических показателей сыворотки крови в обеих группах достоверно не различались, поскольку при МС не происходит клинически значимого нарушения электролитного, азотистого и белкового равновесия в крови. Установлено превышение уровней глюкозы и триглицеридов в сыворотке крови у пациентов основной группы относительно как показателей контрольной группы, так и нормальных значений. В то же время средние величины другого показателя липидного обмена – холестерина, не различались у пациентов обеих групп и не превышали значения 5,2 ммоль/л. Это связано с относительно небольшой продолжительностью заболевания (у всех обследованных МС диагностирован впервые).

При анализе суточной экскреции электролитов и продуктов азотистого обмена (табл. 2) установлено, что концентрация креатинина в моче у обследованных основной и контрольной групп достоверно не
различалась. Это свидетельствует об отсутствии патологических изменений на уровне почечного клубочка, поскольку креатинин не реабсорбируется и не секретируется. Экскреция калия, натрия и хлоридов при метаболическом синдроме оказалась ниже, чем у здоровых. Возможно, это обусловлено увеличением активности ионных переносчиков базолатеральных мембран канальцев вследствие связывания кортизола с минералокортикоидными рецепторами. В результате – увеличение электрохимического градиента между канальцевой и внутриклеточной жидкостью для натрия и хлоридов, калий при этом движется по градиенту концентрации. Увеличение реабсорбции натрия в проксимальных канальцах также может быть связано с повышением фильтрации глюкозы, так как
концентрация последней в крови выше у пациентов с МС. Поскольку натрий и хлориды – основные внеклеточные осмотически активные вещества, уменьшение их экскреции может сопровождаться задержкой жидкости. Осмолярность крови в физиологических условиях регулируется вазопрессином, его концентрация у пациентов с МС достоверно выше, чем в контрольной группе (табл. 3). Это может свидетельствовать о задержке воды у пациентов с МС вследствие вазопрессининдуцированного встраивания аквапоринов II типа в мембраны главных клеток собирательных трубочек. Так, осмолярный клиренс и клиренс осмотически свободной воды выше у обследованных контрольной
группы, т. е. почки здоровых эффективнее очищают кровь от осмотически активных веществ и обладают большими способностями по выделению разведенной мочи (см. табл. 2). Осмолярность суточной мочи в контрольной группе закономерно выше, поскольку выше экскреция осмотически активных веществ. Клиренс креатинина также выше в контрольной группе, однако и в основной этот показатель находится в границах нормы. Различия обусловлены более высокой концентрацией креатинина крови у пациентов с МС (см. табл. 1). Мочевины у больных МС за сутки экскретируется больше, чем у здоровых, что, возможно, связано с уменьшением осмотического градиента между просветом почечных канальцев и интерстицием из-за увеличения реабсорбции электролитов (см. табл. 2).

 
Содержание в сыворотке крови альдостерона, НГАЛ, β2-микроглобулина, АКТГ достоверно не различалось у обследованных основной и контрольной групп. Отмечена более высокая концентрация микроальбумина в моче у больных МС. Это может свидетельствовать об имеющейся у них эндотелиальной дисфункции либо клубочковой гиперфильтрации. Уровень кортизола у пациентов основной группы был достоверно выше, чем в контроле. С учетом отсутствия различий в концентрации АКТГ между группами можно предполагать развитие гиперфункции надпочечников у больных МС.
Заключение. У пациентов с МС отмечается нарушение водно-электролитного и азотистого обмена, проявлением которого является снижение суточной экскреции основных осмотически активных веществ – мочевины, калия, натрия, хлоридов. Уменьшение осмолярности мочи не сопровождается изменением осмолярности сыворотки крови вследствие увеличения выработки антидиуретического гормона и связанной с этим задержкой жидкости. Увеличение экскреции микроальбумина свидетельствует о раннем вовлечении почек в каскад проявлений МС в результате развития системной эндотелиальной дисфункции и клубочковой гиперфильтрации. Отмеченные нарушения развиваются по типу “порочного круга”: задержка жидкости приводит к гиперфильтрации, почечная дисфункция усугубляет водно-электролитные расстройства.
Авторы:  Павлов В.Н., Алексеев А.В., Агавердиев А.Ф., Ишемгулов Р.Р. Кафедра урологии с курсом ИПО, ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, (ректор – д-р мед. наук, проф. В. Н. Павлов)
Литература:
1. Казека Г.Р. Метаболический синдром. Новосибирск, 2000.
2. Roberge C., Carpentier A. C., Langlois M. F. et al. Adrenocortical dysregulation as a major player in insulin resistance and onset of obesity.
Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab, 2007;293 (6):1465–1478.
3. Caro J. F. Clinical review 26: insulin resistance in obese and nonobese man. J. Clin Endocrinol Metab. 1991;73 (4):691–695.
4. Фадеев В. В., Бутрова С. А., Берковская М. А. Система гемостаза и фибринолиза при метаболическом синдроме. Гематология и трансфузиология. 2009;5:41–47.
5. Johannsson G., Gibney J., Wolthers T. et al. Independent and combined effects of testosterone and growth hormone on extracellular water in hypopituitary men. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005;90 (7):3989–3994.
6. Байpамгулов Ф. М., Булгакова А. Д., Куpеленкова М. Е. и др. Тканевая инсулиноpезистентность и функциональное состояние эндотелия крупных сосудов у больных аpтеpиальной гипеpтонией. Терапевтический архив. 2002;12:24–26.
7. Ford E. S., Giles W. H., Dietz W. H. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the Third National Health
and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002;287:356–359.
8. De Franzo R. A., Ferranini E. Insulin resistance: a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic disease. Diabetes Care. 1991;14:173–194.
9. Sarzani R., Salvi F., Dessì-Fulgheri P. et al. Renin-angiotensin system, natriuretic peptides, obesity, metabolic syndrome, and hypertension: an integrated view in humans. J. Hypertens. 2008;26 (5):831–843.
10. Мадянов И. В., Балаболкин М. И., Григорьев А. А. и др. Гиперурикемия как составляющая метаболического синдрома X. Проблемы эндокринологии. 1997;6: 30–32.
11. Чиркин А. А., Голубев С. А. Метаболический синдром: диагностика, лечение. Медицинские новости. 2002;10: 23–29.
Источник

Возврат к списку
Пнд
Втр
Ср
Чт
Пт
Сб
Вс
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 
Янв 2014